医保数字下的改革展望

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2019-07-10 18:09

   近日,国家医保局发布2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报。透过这些数字,一方面可以看到我国基本医保制度建设的成就,另一方面,分析基本医保金支出的方向、结构和变动趋势,也能看到改革的压力和方向。

   基金量大结存多

   提高使用效能要研究

   数字:2018年,全国基本医保基金总收入21384亿元,比上年增长19.3%;总支出17822亿元,比上年增长23.6%。全国基本医保基金累计结存23440亿元。其中,城镇职工医保个人账户当期积累1084亿元,累计积累7284亿元。

   由此可见,全国基本医保基金体量庞大,已成为国计民生的重要组成部分。由于巨大的基金规模,基本医保在发挥医疗服务、药品、医疗器械战略购买者作用方面,无疑具有先天的优越条件。同时,基本医保累计结存资金已远超过一年的总支出。

   确保医保基金安全、稳定、可持续,这是必须坚持的长久目标。与此同时,对当前结存量的合理性应当开展专门的研究,提高基本医保基金的使用效率也应有更具体的规划,确保参保人员获得更高水平的保障。

   保障水平有落差

   “二元格局”待化解

   数字:2018年城镇职工医保政策范围内住院费用基金支付81.6%,实际住院费用基金支付71.8%;城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付65.6%,实际住院费用基金支付56.1%。

   对比近年数据,可以看出,无论是政策范围内支付比例还是实际支付比例,两项基本医保制度的保障水平已经处于稳定状态,没有出现大起大落的情况,显示出一定的“成熟性”,有助于制度长久运行和稳定参保人员的心理预期。

   但也要看到,两项基本医保制度的保障水平有“落差”,占我国人口主体的城乡居民在住院支出时仍需自负将近一半的医疗费用,保障能力相对有限,陷入灾难性医疗支出风险的可能性仍然存在。

   当前,随着城乡居民医保整合完毕,我国基本医保制度形成了居民和职工的“二元格局”。二者医疗保障待遇的不平等,既不符合改革发展意愿,也不利于医保监管、健康促进等工作。推进医保改革,建立全民统一、制度平等的基本医保制度,应当提上日程,并选取地方试点以总结实施路径。

   人均就诊次数差异大

   “弱势”现象值得重视

   数字:2018年,城镇职工医保参保人员人均就诊6.2次,比上年增加0.3次;与之对比,当年城乡居民医保人均享受门诊待遇1.7次,与上年基本持平。

   在人均门诊次数上出现较大差别,反映出两项基本医保在筹资水平有差别的情况下,存在医疗或健康保障不平等的现象。假设职工医保的人均就诊次数合理,那么城乡居民所获得的医疗保障就相对不足;假设今后两项基本医保的筹资水平进一步拉开,那么城乡居民与职工的健康状况也有可能进一步拉开。

   城乡居民医保覆盖了我国婴幼儿、学生以及主要依靠家庭供养的老人,不仅经济基础较为薄弱,对医疗保障的需求也相对较多,他们在医保门诊待遇保障上的“弱势”现象应引起重视。解决之道,除了持续提高城乡居民医保筹资水平,还应更重视城乡居民医保基金的使用分配。

   与职工医保不同,当前城乡居民医保虽然开始推广门诊统筹,但门诊统筹的基金占比较少、个人年度封顶线往往较低,基金仍主要用于确保住院报销。防止“弱势群体”因健康状况的弱化而不得不选择住院,城乡居民医保的制度设计应在贯彻预防为主的方针上有更具体的体现。

   “往大医院跑”未改观

   医改需久久为功

   数字:2018年,城镇职工医保参保人员在三级医疗机构住院为3084万人次,比上年增长9.7%,占当年住院总人次的54.7%。与2017年(占比为53.2%)、2016年(占比为52.2%)相比较,呈现了“小步增长”趋势。城镇职工医保普通门急诊待遇人次在三级医疗机构,也呈现了同样的态势。

   对此,应当明确,三级医疗机构在住院、门急诊人次总量增长的同时,其数量也在增长。根据国家卫生健康委发布的统计公告,2018年全国三级医疗机构为2548个,2017年为2340个,一年当中增加了208个。这些增加的三级医疗机构,很多为县级医疗机构“升级”而来,也为相关统计数字增长作出了“贡献”。

   尽管一些地方通过强基层、家庭医生签约服务、医共体或医联体建设,在分级诊疗方面取得了明显成效,三级医疗机构的门诊量显著下降,越来越多的县实现了大病不出县的目标。但在全国层面,统计数字仍然表明,患者往大医院跑的现象还未得到明显的扭转,三级医疗机构对患者的吸纳能力持续增强。

   对此,应该看到医改的艰巨性,不仅要进行体制机制改革,还应在改变患者就医习惯上下更多功夫。10年医改只是走出了长征的前几步,以后仍需久久为功,咬定青山不放松。

   异地就医快速增长

   结算与监管网络要完善

   数字:2018年,职工医保参保人员异地就医3656万人次,异地就医费用1085亿元,占住院费用的15.4%;居民医保参保人员异地就医2876万人次,异地就医费用1965亿元,占住院费用的21.2%。2018年,全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次,是2017年的6.3倍。

   异地就医产生了较大的支出,在便利异地住院人员的同时,也给各地带来资金使用和就医监管的压力。国家医保局日前明确,在2020年年底之前将所有符合条件的医保定点医疗机构纳入跨省异地就医网络,必然会进一步带动跨省异地住院人次和费用的增长。

   在历经多年推动后,跨省异地就医住院费用直接结算工作已经进入“快车道”。这项工作符合经济社会发展,尤其是人口流动的需求,但跨省异地就医结算和监管信息网络的建设完善,始终应当作为重点任务来抓。

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